NO: 年 月 日
宝宝姓名
性别
年龄
品种
照片
家长姓名
住址
工作单位
电 话
办： 宅: 手机：
所需服务
服务时间
年 月 日至 月 日
宝 宝 健 康 情 况
1、注射疫苗：□狂犬疫苗 □七联疫苗 有效期至
2、最近一个月有无病史：□无 □有 请说明
3、是否有慢性病史：□无 □有 请说明
4、是否有皮肤病史：□无 □有 请说明
5、是否做过 ⑴绝育手术： □ 无 □有
宝 宝 生 活 习 性
1、饮食习惯：一日 餐 主食 餐具 □自备 □宝宝家提供
2、配餐要求：
3、睡眠习惯：□自备专用卧具 □宝宝家提供 □其它
4、运动习惯：外出活动一般在 □早上 □中午 □晚上
5、宝宝性格：□友善 □兴奋 □进攻性 □平静 □慵懒 □害羞 □其它
宝宝入住体检情况
（此栏入住时填）
体重 情绪 体温 ℃ 是否发情期: □是 □否
皮肤：虱子□无 □有 □其它 外表毛色：□正常 □其它
四肢（含手脚):□正常 □其它 耳朵：□正常 □其它
眼睛：眼晴□正常□其它 鼻子：□湿润 □干燥 □其它
肛门：□正常 □其它
